Inschrijfformulier

Inschrijven

In onze huisartsenpraktijk willen wij u graag optimale medische en farmaceutische zorg bieden. Daarvoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Deze kunt u invullen op het digitale inschrijfformulier op deze site. U kunt telkens één persoon per formulier inschrijven, dus wilt u meerdere gezinsleden inschrijven, dan vragen wij u voor ieder van hen een apart formulier in te vullen. Om u zo goed mogelijk medische zorg te kunnen bieden, verzoeken wij u het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Stelt u een kennismakingsgesprek met de huisarts op prijs, neem dan gerust contact op met onze praktijk. Onze assistente plant graag een afspraak voor u in.

Inschrijven kan ook telefonisch of op de praktijk.

Toestemming

Het uitwisselen van gegevens tussen zorgverleners is van groot belang om een goede behandeling te kunnen geven, bijvoorbeeld in acute situaties. Deze gegevensuitwisseling vindt echter niet plaats zonder dat u daar uitdrukkelijk toestemming voor heeft gegeven. U kunt uw toestemming online regelen via www.volgjezorg.nl/toestemming of u kunt bij ons op de praktijk kenbaar maken dat u toestemming geeft.

Identificatie

Ontvangt u medische zorg, dan moet u zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of rijbewijs). Dit heet de identificatieplicht in de zorg. Als zorgverlener moeten wij kunnen aantonen dat aan de identificatieplicht is voldaan. Daarom leggen wij de soort en het nummer van uw identiteitsbewijs vast in de administratie. U kunt uzelf en uw gezinsleden via deze site alvast bij onze praktijk inschrijven. Daarnaast verzoeken wij u om binnenkort op de praktijk te komen om de identificatie vast te leggen. Neemt u in dat geval voor al uw gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee.

Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen, heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.

U kunt het inschrijfformulier hier downloaden, afdrukken en handmatig invullen of maak gebruik van onderstaand digitaal formulier.